第一章 总 则
第一条 为提高我市农民的健康水平，切实解决农民因病致贫、因病返贫问题，促进农村经济发展，维护社会稳定，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）等文件精神，结合我市实际，特制定本实施办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗（简称新农合）制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，互助共济的新型农村合作医疗制度。
第三条 新农合遵循的原则是：政府组织引导，群众自愿参加，以大病统筹为主，兼顾门诊统筹；多方筹资，以收定支，收支平衡,略有节余；统筹安排，严格监管，确保基金运行安全；报销及时兑现，接受社会监督；做好与各类基本医疗保险制度的衔接，整体推进。
第四条 凡本市农业户籍的居民，以户为单位，均可参加。
第五条 参加新农合的农民（简称参合农民），享有按规定要求的服务和医药费补偿及对新农合进行监督的权利；有按时缴纳新农合资金和遵守新农合各项规章制度的义务。
第六条 实行每年一次性缴费制度，保障期为1年。
第七条 成立市新型农村合作医疗管理委员会（简称市合管委），负责协调实施本办法。市合管委下设办公室，简称市合管办，挂靠市卫生局。市卫生局为新农合的行政主管部门，市合管办为新农合的经办机构。各区政府和市卫生、宣传、监察、发展与改革、民政、财政、人事劳动保障、农业、审计、残联、计生、药监等部门根据各自职责，协调做好新农合的实施工作。各区、各镇也要成立相应的管理机构和经办机构，负责本辖区的新农合实施工作。
第二章 基金的筹集与管理
第八条 建立新农合基金。新农合基金设置统筹基金和风险储备基金。
新农合基金实行农民个人缴费，集体适当扶持，中央、省、市、区财政补助的筹资机制。鼓励、倡导集体经济组织、社会团体和个人扶持资助新农合。
第九条 筹资时间
农民以户为单位实行每年1次定期缴费制度。每年的筹资时间定为8-10月，农民交纳参合资金后，从次年元月1日起至12月31日享受新农合待遇。
第十条 筹资标准
参合农民每人年度筹资标准为300元。
第十一条 资金来源及筹资水平
新农合基金包括个人缴费、财政补助、社会捐助和基金利息等。
（一）农民个人缴费按年人均50元收取。
（二）中央财政按年人均补助108元，省财政按年人均补助28元，市、区财政年人均补助114元，其中市级财政为66元，区级财政为48元（市、区财政新增资金按55∶45比例分摊）。
（三）农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体，其新农合个人出资部分由各镇民政办统计上报区民政局、残疾人联合会，汇总后由市、区按50%的比例分担，列入财政预算解决。农村独生子女、纯二女结扎户等符合计划生育政策的农户，其父母及子女的新农合个人出资部分由各镇计生办统计上报区财政局，汇总后由市、区按50%的比例分担。
第十二条 缴费程序
农民以家庭为单位，持户口簿及身份证（五保户、低保对象、特困残疾人和符合计划生育政策对象要出具相关证件）到辖区镇财政所申请登记和缴费，家庭中符合参合条件的成员应全部参合，不能选择性参合。也可委托所在地村委会代收参合费后，统一送往所辖镇财政所登记和缴交。
镇合管办、财政所应对参合人员进行身份甄别，对符合参合条件的人员在收取其参合费后应出具由海南省财政厅统一印制的“海南省政府非税收入一般缴款书——新型农村合作医疗基金收款收据”，并将收缴的基金及时存入“新型农村合作医疗基金财政专户”，同时发放《海南省新型农村合作医疗医疗证》（简称《医疗证》）。
参合农民持《医疗证》按规定到定点医疗机构就医，享受新农合待遇。
第十三条 资金管理
新农合基金实行财政专户管理，收支两条线，专款专用，封闭运行，不得挤占挪用。市合管办要建立健全基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度。市合管办要按照“以收定支、做好计划”的原则认真编写新农合资金年度预算，送市卫生局、财政局审核后，报市人民政府批准。年度终末要及时编制新农合基金年度决算，报市合管委审核，并接受市财政局、审计局的检查和监督。
第十四条 统筹方式
新农合基金实行属地管理，市级统筹，单独核算，总量控制，超支不补，节余转存的办法。
第十五条 基金的分配 新农合基金分为：统筹基金和风险储备基金两部分。
（一）统筹基金：除风险储备基金提取额度外，剩余资金归入统筹基金。主要用于参合农民住院医药费用、门诊（包括大病、慢性病）医疗费用和孕产妇住院分娩等的补偿。
（二）风险储备基金：从统筹基金中提取，累计规模保持在当年统筹基金总额的10%。主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。
第十六条 使用原则
基金使用坚持：以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度、实行分级按固定比例补偿的原则。
第三章 新农合待遇
第十七条 基金补偿范围
新农合统筹基金用于补偿参合农民住院费用和定点门诊医疗费用。具体补偿范围按照《海南省新型农村合作医疗病种目录》、《海南省新型农村合作医疗统筹基金补偿门诊治疗病种目录》、《海南省基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《海南省新型农村合作医疗诊疗项目管理规定》和《海南省新型农村合作医疗医疗服务设施管理规定》等有关文件规定执行。 《国家基本药物目录（基层部分）》全部纳入我市新型农村合作医疗药品目录，其药品费用全额计入新农合补偿范围。使用国家基本药物目录之外的甲、乙类药物，药品费用先个人自付10%，其余计入新农合补偿范围。
《海南省新型农村合作医疗诊疗项目管理规定》中属于新农合部分补偿费用的诊疗项目，新农合基金按50%比例给予报销。
参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予以补偿。
第十八条 补偿标准
参合农民在定点医疗机构就诊时，所发生的符合补偿范围的医疗费用，实行以医院分级为标准，按分级起付线和固定比例补偿。新农合费用补偿实行封顶限额控制。
（一）分级起付线。住院医药费报销一级医院实行零起付，二级医院600元，三级医院1000元。在一个结算年度内跨级住院的，起付线累计计算，起付总额不超过1000元。对五保户、低保户、特困残疾人及医疗救助对象住院实行零起付，免收住院押金。
（二）分级费用补偿比例。参合农民在定点医疗机构住院时，所发生的符合补偿规定范围的医疗费用，按以下标准进行补偿，即一级医院实行分段补偿，300元（含300元）以下费用按70%补偿，以上部分按90%补偿，二级医院补偿75%，三级医院补偿55%。
参合农民在省内市外定点医疗机构住院的，按本市同等标准补偿；在非定点医疗机构住院的，新农合基金不予补偿。实行单病种医疗费总量控制，单病种医疗费基本标准另行制定。
（三）门诊补偿。参合农民在定点镇卫生院或村卫生室就诊补偿符合规定范围内总医药费用的40%。将基层医疗机构一般诊疗费（挂号费、诊查费、注射费及药事服务成本合并为一般诊疗费）纳入补偿范围，每门诊人次补偿8元，同一患者在同一所医疗机构对门诊就诊，每天只补偿1次。
（四）封顶线。在一个结算年度内，统筹基金最高补偿限额为10万元。
参合农民在一个结算年度内多次在门诊就诊及住院的，累计补偿总额不能超过封顶线，住院治疗过程跨年度的，以出院的时间确定结算年度。参合农民的医药费用必须在当年进行结算补偿，最迟不能超过次年的第一季度，逾期不办理的费用自付。
（五）符合计划生育政策并办理了生育服务证的参合产妇，选择自然分娩的，在一级医院住院费用全免，最高补偿限额500元。在二级以上医院住院的，统筹基金补偿500元。选择剖腹产分娩方式的，按正常住院报销比例给予补偿。产妇在出院结算时直接给予减免。
（六）因交通事故和其他意外伤害支出的医疗费用及其它依法应当由特定责任人承担医疗费的，住院统筹基金不予补偿；无法由特定责任人承担的，3个月后，经区合管办核实后，可由住院统筹基金按照规定标准补偿。
（七）患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄的0-14岁儿童（包括14岁），在有相应资质条件的定点救治医院住院时，所发生的符合补偿范围的医疗费用，其补偿比例提高到70%。其中急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病患儿门诊化疗费用计入住院补偿范围。
（八）扩大重大疾病范围，提高其住院费用补偿标准。将妇女乳腺癌、宫颈癌和重性精神疾病纳入重大疾病范围，实行病种限价，提高其住院补偿标准：二级定点医院提高至80%，三级定点医院提高至70%；将恶性肿瘤（放疗、化疗），慢性肾功能衰竭（血液透析和腹膜透析治疗）的门诊费用纳入住院补偿范围，报销比例和封顶线参照住院补偿标准，其中对单次血透、腹透实行限价定额补偿（限价定额补偿规定由市新农合行政主管部门另行制订）。
（九）将残疾人以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目（9项医疗康复项目为：运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定）纳入新农合支付范围。
（十）实行二次补偿制度。二次补偿是指利用新农合统筹基金节余，对已获得大病统筹补偿的参合农民进行的再次补偿。区级新农合经办机构应根据当年统筹资金节余情况，制定具体的二次补偿方案，报本辖区合管委批准后，上报市合管办备案。
第十九条 将新生儿纳入补偿范围。符合计划生育政策的参合产妇分娩后，其婴儿如已错过缴费时限，在本保障年度内可享受参合人员的同等待遇，并与参合父母中一方的补偿费用合计计算。
第二十条 实行保底制。
在封顶线不变的情况下，参合农民每次住院所获得的医疗费用补偿达不到实际支出费用的35%时，按照35%的比率给予补偿。
第二十一条 为充分发挥中医药的作用，对中药饮片及针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术的报销比例在原基础上提高10%。
第二十二条 地方病、职业病的住院医药费按国家有关规定报销后，其余额再按新农合有关规定补偿。对国家防治结核病项目给予支持，将结核病人除抗结核杆菌药费以外的费用纳入新农合慢性病补偿范围。
第二十三条 基金节余
统筹基金累计节余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。
第二十四条 补偿程序和方法
参合农民因病在本市定点医疗机构住院，住院医药费用在出院时直接给予核销。市、区合管办定期进行监督、审核。
外出人员住院医药费用的补偿。凭本人有效证件、所在村级证明和当地新农合定点医疗机构的正规发票及医药费用清单、病历复印件等，到所在镇合管办受理初审后，提交当地卫生院结算，后由卫生院上报区合管办进行复核审批结付。
第二十五条 风险储备基金的使用由区合管办提出申请，区合管委审批，并事前报市合管委备案，同意后按有关规定执行，同时接受审计和社会监督。
第二十六条 参合农民每次在门诊就医须携带《医疗证》，享受新农合的各种优惠政策。参合农民住院的，除携带《医疗证》外，还必须出示身份证或户口簿等有效身份证明。
第二十七条 参合农民可根据需要在本市新农合管理机构认定的定点医院范围内自主选择就诊医院。如病情需要转院治疗的，在定点医院范围内可自主选择上级转诊医院，无需办理转诊手续。
第四章 定点医疗机构的审批和管理
第二十八条 新农合实行定点医疗机构和定点药店服务管理。凡取得执业许可证的合法医疗卫生机构和零售药店，经市合管办行政主管部门审核、市新农合管理委员会认定，取得定点资格后，再与区合管办签订服务协议。定点医疗机构和定点药店须悬挂统一标识。
第二十九条 实行定点医疗服务机构准入和退出机制。定点医疗机构应当建立健全内部管理制度，按照新农合的有关要求，为参合农民提供优质、合理的卫生服务。市合管委每年定期对定点医疗机构进行考核，对符合条件的医疗机构继续确认保留其定点资格，再由市合管办继续与其签订服务协议，对不符合条件的，取消其定点资格，中止服务协议。
第三十条 各定点医疗机构要加强医务人员管理，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病需要，要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，对合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗服务价格要进行公示，并严格执行物价政策。
定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目，应当事先征得参合农民书面同意。未征得同意的，区合管办有权直接拒付定点医疗机构的相关结算费用。
定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参合农民本次就医全部医疗费用的15%的，应当取得参合农民和区合管办的同意。未经同意超过上述标准的，区合管办有权直接拒付定点医疗机构的相关结算费用。
第三十一条 定点医疗机构医务人员要因病施治，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费、合理转诊的原则，为参合农民提供良好的医疗服务，严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，不得随意放宽入院指征和标准。
第三十二条 实行定点医疗机构质量保证金制度。区合管办在与定点医疗机构结付费用时，预留5%的应付款作为质量保证金，年终根据考核结果据实结算。
第五章 合作医疗的监督
第三十三条 成立新农合监督委员会，全面负责新农合基金使用和管理情况的监督工作。
第三十四条 市合管办负责定期检查、监督新农合基金的使用和管理情况,并建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在15个工作日内将调查情况通知举报或投诉人，并向市合管委报告。
市合管办要定期向市监委会汇报新农合基金的收支、使用情况，主动接受监督。
第三十五条 实行新农合账目公开制度。各区新农合经办机构每季度定期张榜公布新农合基金的收支、使用情况，自觉接受群众监督。
第三十六条 实行新农合基金定期审计制度，由审计机关对新农合基金进行审计监督。
第三十七条 市合管办要建立和完善全市新农合信息管理系统，对有关信息进行收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈。区合管办、镇合管办要协助建立和完善新农合信息管理系统，督促信息系统发挥作用，对有关信息进行收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈。
第六章 考核与奖惩
第三十八条 各级政府要把建立和推行新农合制度纳入农村全面建设小康社会和现代化建设的指标体系，把它作为政府的一项长期性根本工作，并列入政府及干部政绩和目标责任制考核内容，义不容辞地担负起组织、引导责任。
第三十九条 市政府对新农合实施情况进行考核，对认真履行职责，成绩突出的单位和个人，予以表彰奖励。奖励办法另行制定。
第四十条 各级新农合管理机构及其工作人员有下列行为之一者，由市合管办责令整改，并视其情节轻重，对其责任人、直接责任人分别按有关规定给予处理，并依法追缴非法所得；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
（一）工作失职或违反财经纪律，造成新农合基金损失的；
（二）贪污、挪用新农合基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自批准不属新农合报销项目部分的；
（四）擅自更改参合农民待遇的；
（五）截留、挪用新农合基金的；
（六）其他违反新农合规定的。
第四十一条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，除由区新农合经办机构扣除一定比例的质量保证金外，市新农合行政主管部门和市卫生行政主管部门按有关规定予以处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
（一）对新农合工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新农合工作正常进行的；
（二）不严格执行新农合的基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的；
（四）不严格执行新农合有关政策、规定，虚开发票，造成新农合资金损失的；
（五）医务人员不验证、不登记诊治，或为冒名就医者提供方便的；
（六）以任何借口截留因病情需要转往上一级医疗机构救治的病人的；
（七）违反新农合用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
（八）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的；
（九）未征得患者本人或家属签名同意便实施诊疗行为的；
（十）其他违反新农合管理规定行为的。
第四十二条 参合农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
（一）开虚假医药费收据、处方，冒领新农合补偿资金的；
（二）将本户医疗证转借给他人就诊的；
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的；
（四）将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的；
（五）其他违反新农合管理规定的行为。
第七章 附 则
第四十三条 新农合筹资标准和补偿标准可根据本市经济社会发展水平和新农合基金的实际运行情况予以调整。筹资标准及起付线、封顶线、补偿比例、特殊补偿项目等补偿标准需调整时，由市新农合行政主管部门提出调整方案，报市人民政府批准后执行。
第四十四条 加强基层新农合经办机构建设，各区应根据基层新农合经办机构管理服务的户籍人员数量、工作量和承担的任务等实际情况，适当调整人员编制。
第四十五条 市、区财政要根据新农合工作需要，确保工作经费的落实。市财政要将工作经费列入当年财政预算。市、区财政部门应根据参合人数及工作量的增加，适当增加工作经费。新农合工作经费实行专款专用，不得挪作他用。工作经费不得从新农合基金中列支。
第四十六条 本办法具体应用中的问题由新农合行政主管部门负责解释。
第四十七条 本办法自发布之日起施行。《海口市人民政府关于印发海口市新型农村合作医疗实施办法的通知》（海府〔2009〕45号）同时废。
