2023年12月20日17时左右，在海口市龙华区城西镇安宁路3号海南省安宁医院精神科综合病房大楼改造项目工地，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失130万。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，区政府成立了由区应急管理局牵头，城西镇政府、区纪委、区总工会、区住建局、区卫健委、省卫健委、区政府办、市市场监管局龙华分局、市综合行政执法局龙华分局、市公安局龙华分局城西派出所等相关部门人员组成的“12.20”物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请海口市龙华区人民检察院派员参加事故调查工作。现将调查有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.海南省安宁医院（以下简称“安宁医院”），类型：事业单位营业，营业期限：2020年03月02日至2025年03月02日，地址：注册地位于海口市龙华区城西镇安宁路3号，负责人：周立波，统一社会信用代码：12460000428392623Q。

2.海南正良建筑工程有限公司（以下简称“海南正良建筑公司”），类型：其他有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2021年01月05日，营业期限至：无固定期限，地址：海南省海口市美兰区海府街道蓝天路35号名门广场北区C座25层2501房，统一社会信用代码：91460000MA5TU7C52F，法定代表人：林思，所属行业为房屋建筑业，经营范围：各类工程建设活动；住宅室内装饰装修；建筑智能化工程施工；建设工程设计；施工专业作业；建筑劳务分包一般项目：普通机械设备安装服务；住宅水电安装维护服务；房屋拆迁服务；对外承包工程；招投标代理服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）等。

3.海南诚星工程监理有限公司（以下简称“海南诚星监理公司”），类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），成立日期：2000年12月16日，营业日期：2000年12月16日至无固定期限，地址：海南省海口市美兰区蓝天路35号名门广场北区c座11层1101房，统一社会信用代码：91460000MA5TTCJQ71，法定代表人：陈民生，所属行业为专业技术服务业，经营范围：建设工程监理；水利工程建设监理；各类工程建设活动；建设工程质量检测；一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务；对外承包工程；信息技术咨询服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）等。

（二）事故有关人员情况

1.熊衍胜，男，汉族，1972年12月16日出生，湖北天门人，身份证号：42242xxxxxxxxxx598，是海南正良建筑公司工人，负责拆除海南省安宁医院精神科综合病房大楼送餐梯，事故死者。

2.陈民生，男，汉族，1992年08月21日出生，海南文昌人，身份证号：46002xxxxxxxxxx512，是海南诚星监理公司的法定代表人，负责公司的日常经营管理工作。

3.何启通，男，汉族，1992年06月20日出生，海南文昌人，身份证号：46002xxxxxxxxxx511，是海南正良建筑公司负责海南省安宁医院精神科综合病房大楼改造项目的项目经理，负责该项目的日常安全监督管理、质量管理等工作。

4.黄骞，男，汉族，1986年07月06日出生，海南海口人，身份证号:46000xxxxxxxxxx817，是海南正良建筑公司负责海南省安宁医院精神科综合病房大楼改造项目的现场管理人，负责该项目的日常管理工作。

5.李云海，男，汉族，1994年02月06日出生，海南海口人，身份证号：46000xxxxxxxxxx631，是协助熊衍胜干活的工人，负责给熊衍胜递工具、搬东西等杂活，现场目击者。

6.耿朝晖，男，汉族，1968年10月21日出生，山东滩坊人，身份证号：34010xxxxxxxxxx015，是海南省安宁医院精神科综合病房大楼改造项目的安宁医院项目办负责人，负责项目的日常管理工作。

（三）工程项目基本情况

1.发包情况

海南省安宁医院精神科综合病房大楼改造升级项目位于海口市龙华区城西镇安宁路3号，工程立项批准文号：琼卫规划【2022】24号，工程内容包括：原建筑一层卫生间防水地面拆除并重做，凿除并重做防滑地砖地面、内墙面、顶棚、吊顶；原建筑二至八层内墙破损漏水处修补；原建筑送餐梯更换；原建筑于4轴交A轴处加建钢结构电梯；原建筑屋面面层凿除并重做。项目发包人为海南省安宁医院，承包人为海南正良建筑公司，合同于2023年6月16日在海口市签订。计划开工日期为2023年6月20日，计划竣工日期为2023年11月19日，工期总日历天数为150日。签约合同价为：贰佰玖拾万陆仟贰佰伍拾陆元贰角玖分（¥2906256.29元）。发包人与承包人签订了《施工安全责任协议书》。

2.监理情况

海南省安宁医院作为委托人，与监理人海南诚星监理公司于2023年06月16日签订建设工程监理合同，监理期限为2023年06月20日至2023年11月19日，合同签约酬金为：玖万肆仟伍佰捌拾元玖角陆分（¥94589.96元）。工程规模为：原建筑一层卫生间防水地面拆除并重做，凿除并重做防滑地砖地面、内墙面、顶棚、吊顶；原建筑二至八层内墙破损漏水处修补；原建筑送餐梯更换；原建筑于4轴交A轴处加建钢结构电梯；原建筑屋面面层凿除并重做。

3.电梯及通往电梯井的作业区域基本情况

送餐电梯使用登记证编号：电40（琼）Ｂ0004（15），设备品种：杂物电梯，型号：ＴＷＪ３－1ＶＦ，产品编号：Ｚ1304－2Ａ。

井道尺寸：宽1600mm*深1500mm，底坑深900mm；该电梯对重约为200kg。通往电梯井的作业区域位于安宁医院住院楼的南面1楼，宽约178cm，长约460cm ，高约320cm，该区域约为8.2平方米。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2023年12月20日14时左右，事故死者熊衍胜与李云海到海南省安宁医院精神科综合病房大楼改造项目工地进行送餐梯拆除作业，熊衍胜负责送餐梯拆除工作，李云海则在电梯井外过道搬运已拆除的送餐梯轿厢配件。当日17时左右，熊衍胜在一楼电梯井内作业过程中被突然滑落的对重挤压，致使熊衍胜当场死亡。

（二）事故救援情况

当日17时左右，李云海在电梯井外搬运送餐梯轿厢挡板时，突然听到身后发出声响，随后李云海往声音出处查看，发现一只手掌露在电梯井外面，于是便向电梯井内呼喊熊衍胜，熊衍胜没有反应，随后李云海跑到门口呼喊保安。正在建设单位办公室整理材料的施工方现场负责人黄骞听到呼喊后，立即向李云海了解情况后通知安宁医院项目办的负责人耿朝辉，同时拨打了120与119电话。17时40分左右，119、120急救人员先后赶到现场。23时30分左右，119等救援人员将熊衍胜从电梯井中抬出，熊衍胜已当场死亡。接报后，城西镇政府、区应急管理局和市市场监管局、海口市公安局龙华分局等工作人员立即赶往事故现场进行调查处理。

事后，海南正良公司与熊衍胜家属就其死亡赔偿问题达成一致并签订补偿协议书，并向其家属支付130万元整 ，熊衍胜家属情绪稳定，善后工作顺利完成。

三、事故原因和性质

结合现场勘验、现场工人及相关单位人员的询问笔录、非正常死亡证明等分析，事故发生的原因如下：

（一）事故原因

1.直接原因

熊衍胜安全意识淡薄，在未搭设安全防护措施、未佩戴安全帽的情况下进行送餐梯轿厢拆除作业，在作业过程中对重突然滑落，对一楼电梯井内的熊衍胜挤压，致使其当场死亡。

2.间接原因

（1）海南正良建筑公司未采取技术、管理措施及时发现并消除施工作业现场事故隐患。

（2）海南诚星监理有限公司履行监理职责不到位，针对熊衍胜在施工过程中存在的未搭设安全防护措施、未佩戴安全帽的不安全行为未责令其进行停工整改，未能及时消除事故隐患。

（二）事故性质

经调查认定，“12.20”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

1.海南正良建筑工程有限公司未采取技术、管理措施及时发现并消除施工作业现场事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，对此次事故的发生负有间接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议海口市综合行政执法局龙华分局对其进行行政处罚。

2.海南诚星工程监理有限公司对施工作业现场存在的安全隐患问题虽然进行了监督检查，但针对施工过程中存在的不安全行为未提出停工整改，未切实履行安全管理职责。对此次事故的发生负有间接责任。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款之规定，对此次事故的发生负有间接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议海口市综合行政执法局龙华分局对其进行行政处罚。

（二）事故责任人及处理建议

1.熊衍胜，男，汉族，51岁，海南省安宁医院精神科综合病房大楼改造项目工人在未搭设安全防护措施、未佩戴安全帽的情况下进行送餐梯轿厢拆除作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于熊衍胜已死亡，建议不予追究责任。

2.何启通，男，汉族，32岁，海南正良建筑工程有限公司负责海南省安宁医院精神科综合病房大楼改造项目的项目经理，未督促检查本单位的安全生产工作，及时排查并消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有间接责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议海口市综合行政执法局龙华分局对其进行行政处罚。

3.陈民生，男，汉族，31岁，海南诚星工程监理有限公司的法定代表人，履行安全生产职责不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有间接责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议海口市综合行政执法局龙华分局对其进行行政处罚。

4.耿朝晖 ，男，汉族，55岁，是海南省安宁医院在海南省安宁医院精神科综合病房大楼改造项目办负责人，履行安全生产职责不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有间接责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议海口市综合行政执法局龙华分局对其进行行政处罚。

（三）有关处理建议

1.建议海口市综合行政执法局龙华分局对海南省安宁医院精神科综合病房大楼改造升级项目无法提供施工许可证的情况进行依法依规处置。

2.建议调查组各有关部门按照相关法律法规对相关责任单位、责任人进行行政处罚和责任追究。

五、事故防范和整改措施

1.海南省安宁医院应从这起事故中深刻吸取教训，进一步提高对安全生产工作重要性的认识，强化安全生产工作的检查监督，确保各项安全生产管理制度和措施的落实，并将整改情况形成报告报送事故调查组。

2.海南正良建筑工程有限公司作为生产经营单位，应从这起事故中深刻吸取教训，进一步夯实安全生产主体责任，切实增强作业人员安全防范意识，督促施工人员做好劳动安全防护措施，杜绝类似事故的再次发生。

3.海南诚星工程监理有限公司应深刻汲取教训，认真执行安全生产管理规定和安全监理规范，提高安全监理能力，严格督促施工单位落实安全生产措施。

4.区住建局要加强对辖区在建项目工地排查，强化隐患排查，开展安全生产教育宣传工作，并将整改落实情况形成报告报送事故调查组。

5.海口市市场监管龙华分局要举一反三排查辖区内登记使用的在库电梯，加强电梯安全宣传教育，普及电梯安全知识，强化安全生产管理，进一步提高事故防范能力，并将整改落实情况形成报告报送事故调查组。

6.海口市综合行政执法局龙华分局加大要对辖区在建项目工地排查开展日常检查巡查频次，强化安全隐患排查力度，如发现违法违规行为要及时处置，并将落实情况形成报告报送事故调查组。

7.城西镇要加大日常巡查力度，结合入社区、入企业、入家庭的方式，通过发放宣传资料、流动宣传车、悬挂宣传条幅、 LED 屏幕滚动等方式，强化相关法律法规的宣贯及学习，全方位普及安全生产知识，提升辖区安全生产文化氛围，并将整改落实情况形成报告报送事故调查组。

“12.20”物体打击事故调查组