海府〔2011〕3号

各区人民政府、市直属有关单位：

经2010年12月16日十四届市政府第71次常务会议审议通过，现将《海口市城乡居民医疗救助实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻实施。

海口市人民政府

                                         二○一一年一月七日

海口市城乡居民医疗救助实施细则（试行）

第一章 总 则

第一条 为进一步加强医疗救助工作，缓解城乡困难群众就医难或因病致贫问题，根据《海南省城乡医疗救助实施暂行办法》（琼府办〔2010〕7号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 城乡医疗救助制度，应遵循下列基本原则：

（一）属地管理原则。救助对象为海口市户籍的城乡居民。

（二）量力而行原则。救助水平与经济社会发展水平相适应，既要量力而行，又要尽力而为。

（三）简便易行原则。救困难群众之所急，方便快捷，及时有效。

（四）分类救助原则。根据救助对象的困难程度和不同病种治疗费用高低实行分类救助。

（五）政府主导，社会参与原则。医疗救助工作采取“政府主导，民政主管，社会参与和慈善援助”相结合的方式开展。

（六）加强配合，共同推进原则。加强与新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗保险制度的衔接，形成覆盖城乡、互为补充的多层次的医疗保障体系。

第二章 组织实施

第三条 医疗救助工作，在各级人民政府领导下，由民政部门负责管理并组织实施，各有关部门密切配合，共同抓好落实。

（一）区政府职责

1. 成立城乡医疗救助工作协调小组。由分管副区长任组长，区政府办、区民政局、卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、审计局、统计局等主要领导为成员，下设城乡医疗救助办公室，办公室设在区民政局。

2. 充实工作力量，落实工作经费。原则上救助对象超千人的配备2～3名工作人员，安排的工作经费不低于5万元，千人以下的配备1～2名工作人员，安排的工作经费不低于3万元，确保医疗救助工作落到实处。

3. 采取行之有效的宣传方式，广泛宣传医疗救助政策。

（二）市、区民政部门职责

1. 市民政部门应会商有关部门制定医疗救助政策，加强对各区医疗救助工作的指导和协调工作。

2. 区民政部门负责本辖区内城乡居民医疗救助的核定、审批工作。

（三）镇政府（街道办事处）、村（居）委会职责

镇政府、街道办事处和村委会、居委会负责辖区内城乡医疗救助入户调查、公示、审核、报批等服务工作。

（四）有关部门职责

1. 卫生部门负责做好医疗救助与新型农村合作医疗的衔接工作，加强对定点医疗服务机构的监督管理，规范医疗救助服务行为，提高服务质量和服务水平。

2. 人力资源和社会保障部门负责做好医疗救助与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的衔接工作，提供救助对象参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险情况，城镇职工基本医疗保险甲类用药目录、诊疗项目设施目录。

3. 财政部门负责预算安排城乡医疗救助资金和工作经费，建立城乡医疗救助基金并制定管理办法。

4. 审计部门负责对医疗救助基金的管理和使用情况进行审计监督，确保资金安全和合理使用。

第四条 医疗救助应充分利用居民基本医疗保险信息平台，增加医疗救助管理功能模块，形成制度衔接、服务共用、信息共享、结算同步、监管统一的运行机制。

第三章 城乡医疗救助对象

第五条 城乡医疗救助对象为海口市户籍的以下人员：

（一）持有民政部门发放的《城乡居民最低生活保障金领取证》的城乡低保对象。

（二）持有民政部门发放的《五保供养证》的五保供养对象。

（三）持有民政部门发放相关证件的重点优抚对象（不含1～6级伤残军人）。

（四）丧失劳动能力的重残人员、特困家庭的重病人员及市政府确定的特殊困难对象。

第六条 有下列情形之一的不属于医疗救助范围：

（一）不能提供有效医疗票据或原始诊断证明的费用。

（二）器官移植的费用。

（三）跨年度累积的医疗费用（上一年度年底产生的医疗费用，累积时间不超过本年度上半年的除外）。

（四）超出基本医疗保险用药目录的药品、诊疗项目、服务设施标准目录范围的费用。

（五）计划生育费用。

（六）因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴（含夫妻打架）、吸毒、酗酒、赌博等行为致伤所发生的医疗费用。

（七）因交通肇事或因交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费用赔偿责任的费用。

（八）因整形、矫形、增高、减肥、保健、美容等非正常疾病所发生的医疗费用。

（九）区民政局认定的其他不属于医疗救助范围的医疗费用。

第四章 城乡医疗救助的方式及标准

第七条 医疗救助采取资助救助对象参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险、门诊医疗救助、住院医疗救助、居家医疗救助和临时医疗救助五种方式。

年救助封顶线8000元。特殊情况，经区城乡医疗救助协调小组批准，救助金额可以适当提高，但年累计救助金额不得超过20000元。

第八条 资助救助对象参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险。资助的救助对象是政府确定的特殊困难对象。由镇政府（街道办事处）提供救助名单，报新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险经办机构核定，所需经费经财政部门审核后，从城乡医疗救助基金账户划拨至新型农村合作医疗基金专账、城镇居民基本医疗保险基金专账。

第九条 门诊医疗救助。门诊医疗救助重点是针对城乡医疗救助对象中的“三无”（无抚养人、无劳动能力、无生活来源）人员、五保对象、丧失劳动能力的重残人员、需长期维持院外治疗的重病人员。

由区民政部门根据当年医疗救助资金筹集总额情况确定门诊医疗救助金额，再根据医疗救助对象的情况确定核发一定的救助金。

年度个人门诊医疗救助金额累计不超过300元。

第十条 住院医疗救助。住院医疗救助的主要对象是符合本实施细则第五条第（一）、（二）、（三）项规定的人员，不设起付线，不限定病种。原则上60%的救助资金用于住院医疗救助。

参加城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的大病医疗救助对象，其住院治疗所发生的医疗费用除按城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗规定的报销比例报销后，自付部分由民政部门给予60%的救助，但全年累计不得超过年救助封顶线；其中城市“三无”对象及农村五保对象个人自付部分，给予100%救助，但全年累计不得超过年救助封顶线。个别超过年救助封顶线的五保对象的个人自付部分，酌情从五保供养经费中的统筹资金中支出，严格审批。

本实施细则第五条第（一）、（二）、（三）项规定的救助对象患有重大疾病无钱治疗的，经区民政局入户调查核实，可实施医前救助，医前救助最高限额在年救助封顶线的30%以内确定。对同一救助对象实施的医前、医中、医后救助金额累计不得超过年救助封顶线。

第十一条 居家医疗救助。本实施细则第五条第（一）、（二）、（三）项规定的救助对象患慢性病或特殊病种长期住院疗效不佳且医疗费用过高，经医疗救助对象或其亲属申请，可采取居家治疗的方式予以救助。居家医疗救助经区民政局会同所在镇政府（街道办事处）、村（居）委会相关人员入户核实，可视情况进行病中分期或一次性救助。救助金额在年救助封顶线的40%范围内确定。

第十二条 临时医疗救助。本实施细则第五条第（一）、（二）、（三）项规定的救助对象以外的其他困难人员，因患重大疾病医疗费用过高，酌情给予医疗救助，救助金额在年救助封顶线内，并且不超过个人自付部分的30%。

各区每年用于临时医疗救助的资金不得超过本地城乡医疗救助资金总额的20%。

第十三条 核定个人自付医疗费用应剔除下列费用：

（一）本地医保规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施目录的服务范围和标准及新农合规定的用药、诊疗项目、卫生材料目录标准以外支付的费用。

（二）患者所在单位应该或已为其报销的医疗费用。

（三）参加各种保险赔付的医疗保险金。

（四）医疗单位减免的费用。

（五）民政部门已实施的医疗救助费用。

区民政部门对医疗费用凭证及相关资料审核有异议的，定点医疗机构、医疗保险经办机构和新型农村合作医疗管理机构要协助核查。

第五章 医疗救助的申请审批程序

第十四条 门诊医疗救助程序。按照本实施细则第九条规定办理。

第十五条 住院医疗救助程序。依托城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗信息平台，建立医疗救助管理信息系统，与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行信息共享、监管统一、结算同步。住院救助对象持本人身份证及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊。

定点医疗机构在城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗和医疗救助可报销金额内减收住院押金，救助对象只需交纳个人自负部分住院押金，出院实行一站式费用结算“一单清”。救助对象出院后凭以上证件在城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗报销窗口报销后，直接在医疗救助窗口办理医疗救助，窗口按第十条规定的救助比例和标准给予救助。

第十六条 居家医疗救助按下列程序办理：

（一）医疗救助对象或委托人持相关证件的原件及复印件、市以上医疗机构作出的鉴定意见，向村（居）委会和镇政府（街道办事处）提出申请，并填报《城乡医疗救助申请表》一式两份。

（二）村（居）委会和镇政府（街道办事处）审核后，在村（社区）公示3天。

（三）无异议后上报区民政局审批。

第十七条 临时医疗救助按下列程序办理：

（一）由本人或委托人持相关证件的原件及复印件、市县以上医疗机构的诊断证明及病史资料、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗报销凭证等材料，向村（居）委会和镇政府（街道办事处）提出申请，并填报《城乡医疗救助申请表》一式两份。

（二）村（居）委会和镇政府（街道办事处）在3个工作日内派出专人对医疗救助材料进行调查，提出初审和审核意见后上报区民政局。

（三）区民政局接到上报资料后，在3个工作日内给予审批，符合医疗救助条件的，经村（居）委会张榜公示后由镇政府（街道办事处）负责发放医疗救助资金；对不符合医疗救助条件的，应告知申请人，并说明理由。

第十八条 转诊、急诊、急救办理程序。对因转诊、急诊、急救经批准到非定点医疗机构和外地定点医疗机构治疗的，出院后凭有关资料先到城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗经办机构报销，再凭经办机构出具的结算清单到区民政局申请医疗救助。区民政局按规定比例予以救助。

第六章 医疗救助基金的筹集和管理

第十九条 医疗救助基金的筹集。

（一）上级拨付的城乡医疗救助专用资金。

（二）本级财政部门年初预算安排资金。在年初财政预算中，以上年度城乡人口为基数，按每人5元标准安排救助资金，由市、区两级财政按照财政管理体制5.5∶4.5的比例共同负担。

（三）社会捐赠资金。

（四）城乡医疗救助资金形成的利息收入。

（五）其他可用于城乡医疗救助的资金。

（六）本年度医疗救助资金如出现缺口，经市政府同意，可从福利彩票公益金中补足。

第二十条 医疗救助基金的管理。城乡医疗救助基金实行专户储存，专账管理，专款专用。

（一）由市财政局在社会保障资金财政专户中建立城乡医疗救助基金专账，用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务。

（二）各区设立城乡医疗救助基金支出专账，用于办理资金的核拨、支付和发放业务，并设立门诊救助、大病救助、居家救助和临时救助明细台账。

（三）市财政局预算安排资金和上级专用资金及其他各种资金要及时从财政划拨至城乡医疗救助基金专户，当年资金结余转入下年使用。

第七章 医疗救助服务机构

第二十一条 门诊医疗救助原则上由社区卫生服务机构、村卫生室、镇卫生院承担；住院救助原则上由镇级以上医院承担。

第二十二条 医疗救助服务机构由各区民政、卫生部门选定，并向社会公开医疗机构和各项优惠政策。承担医疗救助服务的医疗机构要张贴就医指南，保证服务质量，方便困难群众就诊。

第二十三条 定点医疗服务机构应设立济困门诊和济困病房。医疗救助对象持相关证件（低保证、五保证、优抚证）到定点医疗救助机构就诊时，定点医疗救助机构应适当减免挂号费、诊断费、治疗费、检查费、床位费、手术费、药品费等费用。

第八章 法律责任

第二十四条 任何单位和个人不得截留、挤占、挪用医疗救助资金。

第二十五条 对违纪、违规、违法行为，追究当事人和有关责任人的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对骗取医疗救助资金的，由区民政部门负责追回，并取消其不少于三年的享受医疗救助的资格。

第九章 附 则　

第二十六条 鼓励和支持红十字会、慈善协会等各类社会团体，以各种形式参与医疗救助工作。

第二十七条 本实施细则具体应用中的问题由市民政局负责解释。

第二十八条 本实施细则自发布之日起施行。原《海口市城市居民医疗救助实施方案》（海府办〔2006〕25号）和《海口市农村医疗救助实施方案》（海府办〔2006〕145号）同时废止。