“11.04”机械伤害事故调查报告

2022年11月04日10时37分，在海口市龙华区滨海丽景二期项目工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失125万。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，龙华区政府成立了由区应急管理局牵头，区纪委、区总工会、区住建局、市住建局、市综合行政执法局龙华分局、市公安局龙华分局、市公安局龙华分局滨海派出所、滨海街道办事处等相关部门人员组成的“11.04”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。邀请龙华区人民检察院参加事故调查工作。现将初步调查有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、海南献林建筑安装工程有限公司（以下简称“献林建筑公司”）。类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2003年02月14日，营业期限无固定期，地址：海口市人民大道33号新宏兴大厦十楼，统一社会信用代码：914600007425975717，法定代表人：曾清福，经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级，文物保护工程施工壹级，市政公用工程施工总承包贰级，钢结构工程专业承包贰级，公路工程施工总承包，水利水电工程施工总承包，机电工程施工总承包，电力工程施工总承包，建筑装修装饰工程专业承包，起重机设备安装工程专业承包，城市及道路照明工程专业承包，地基与基础工程专业承包，建筑机电安装工程专业承包，电子与智能化工程专业承包，消防设施工程专业施工承包，防水防腐保温工程专业承包，体育场地设施工程专业承包，水电安装，土石方工程，古建筑工程，公路路面工程，公路路基工程，环保工程，桥梁工程，隧道工程，建筑幕墙工程，房屋拆迁及拆迁服务、园林绿化工程施工，工程造价咨询，房地产开发，特种工程，劳务分包，混凝土预制构件，建筑建材、建筑机械设备销售。

2、海南黎明工程建设监理有限公司（以下简称“黎明监理公司”）类型：有限责任公司(自然人独资)，成立日期：1993年07月10日，营业期限：1993年07月10日至2039年07月10日，地址：海口市公园北路2号明星大厦401房，法定代表人为张桂莲，经营范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理乙级；开展建设工程的项目管理、技术咨询。

3、海南联合资产管理有限公司,类型：其他有限公司，成立日期：2003年07月18日，营业期限：2003年07月18日至长期，地址：海口市滨海大道81号南洋大厦23楼F房，经营范围：承接、收购、管理和处置国有独资商业银行和四大资产管理公司的积压房地产和债权，参与本省范围内金融企业不良资产批量转让、收购和处置业务，房地产开发经营，房地产咨询、价格评估、经纪中介服务，清理解决债务、资产置换、转让及销售，债务重组及企业重组，债权转股权及阶段性持股，企业收购，兼并和项目委托运营，财务及法律咨询服务，资产及项目评估，经金融主管部门批准的有关业务。

（二）司法鉴定机构

海南祥正司法鉴定服务有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立时间：2017年10月30日，营业期限：2017-10-30日至9999-12-31，地址：海南省三亚市天涯区回辉居委会三村三路37号祥正司法鉴定大楼，统一社会信用代码：91460200MA5T200K7F，法定代表人：唐英斌，经营范围：法医病理鉴定，法医临床鉴定，法医精神病鉴定，法医物证鉴定，法医毒物鉴定，微量物证鉴定，文书物证鉴定，痕迹物证鉴定，声像资料鉴定，电子数据鉴定，珠宝首饰鉴定，车辆检测鉴定，商务调查、咨询服务，医学检验服务，资产评估服务。（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）司法鉴定许可证号：460218060，登记日期：2018年09月06日，有限期限：2019年09月06日至2023年12月16日，机构负责人：唐英斌，业务范围：法医病理鉴定，法医临床鉴定，法医物证鉴定，法医毒物鉴定（乙醇检测）、痕迹鉴定（车辆轮迹、痕迹鉴定，机动车辆号码显现）、微量鉴定（油漆、纤维、金属、玻璃、塑料）

（三）事故有关人员情况

1.杨微，男，汉族，1976年11月26日出生，黑龙江绥化市大平川镇人，身份证号：23230**********416，是献林建筑公司水电工人，主要负责水管和线管的架设工作，事故死者。

2.杜克森，男，汉族，1972年06月04日出生，湖北远安县人，身份证号：42272**********815，是海口日报印刷厂工人，主要负责工地防水工作，目击者。

3.曹剑虹，男，汉族，1960年07月17日出生，海南海口人，身份证号：42010**********757，是海南黎明建设工程监理有限公司，主要负责公司规范、条文整理工作。

4.陈伟强，男，汉族，1989年02月10日出生，福建泉州人，身份证号：35052**********532，是献林建筑有限公司精装负责人，主要负责现场调度、安全工作。

（四）工程基本情况

1.工程发包情况

海南联合资产管理有限公司与海南献林建筑安装工程有限公司于2019年12月25日签订项目合同。项目名称：滨海丽景二期，工程立项批准文号：2017-460106-70-03-020661。工程规模：新建4幢楼，地上23-25层，建筑面积66871平方米；地下一层，建筑面积12285.5平方米，总建筑面积79156.5平方米。工程承包范围：土建（含桩基）和水电安装、消防安装工程、电梯工程、基坑支护工程、人防工程。计划开工日期：2020年02月10日；计划竣工日期：2022年08月10日，工期总日历天数为900天，签约合同价为：贰亿陆仟玖佰伍拾叁万壹仟贰佰陆拾伍元零角伍分（¥269531265.05元）。

2.工程监理情况

委托人海南联合资产管理有限公司与监理人海南黎明工程建设监理有限公司签订施工监理合同，工程名称：滨海丽景二期，工程规模：4栋高层，建筑面积79156.5平方米，地上23-25层，建筑面积66871平方米，地下一层，建筑面积12285.5平方米。监理期限为开工准备工作前一周、施工全过程、工程竣工直至工程结算审核完毕，签约酬金为柒拾捌万元整（¥780000.00元）。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年11月4日上午6时左右，水电工人杨微佩戴安全帽进入滨海丽景工地二期。在海口市龙华区滨海丽景工地二期一栋1203房，进行固定水管和线管的架设工作。在使用射钉枪进行固定水管和线管的架设作业的过程中，射钉枪枪尾实心凸起反弹后与杨微额眉发生碰撞，经抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事发时，正在同栋13楼作业的防水工人杜克森下到12楼1203房检查卫生间漏水情况，发现已经倒在血泊中的杨微后，立即打电话通知项目经理陈伟强，陈伟强接到通知后立即安排人员拨打120急救电话，随后赶到1203房查看情况。约7分钟后120急救人员赶到现场抢救，随后将杨微送至海南医学院第二附属医院继续进行抢救，经抢救无效死亡。

接报后，区应急管理局、市公安局龙华分局、市住建局、滨海街道、滨海派出所等工作人员立即赶往事故现场进行调查处理，现场可见入场时杨薇佩戴的安全帽被放置在厕所间。

事发后，海南献林建设安装工程有限公司与杨微家属就其死亡赔偿问题达成一致并签订人民调解协议书，向其家属支付125万元整,杨微家属情绪稳定，善后工作顺利完成。

三、事故原因和性质

根据事故现场情况，在第一时间完成现场处置及紧急信息初报后，于11月10日成立“11.04”事故调查组进行深入调查。11月中旬，海南献林建筑安装工程有限公司向“11.04”事故调查组提交其公司及死者家属委托海南祥正司法鉴定服务有限公司对死者杨微进行死亡原因及死亡方式判断并由该鉴定公司出具的《司法鉴定意见书》（编号：海祥【2022】病鉴字第113号，司法鉴定许可证号：460218060）。结合《司法鉴定意见书》鉴定意见，调查组到市公安局龙华分局法医科进行咨询了解，法医科结合鉴定报告分析告知：死者符合作业时由于突发疾病呕吐倒地后致使射钉枪与其额部发生撞击。

结合现场查勘，走访龙华公安分局法医科进行咨询了解的情况反馈，对现场目击人员、相关负责人进行询问笔录，结合海南祥正司法鉴定服务有限公司出具的《司法鉴定意见书》（编号：海祥【2022】病鉴字第113号），鉴定意见：在排除其他因素（自杀及他杀加害等）前提下，被鉴定人杨微符合因自身癫痫发作致使射钉枪与其额部发生撞击意外导致开放性颅脑损伤而死亡。

综上所述，分析如下：

（一）事故原因

杨微在使用射钉枪进行水管和电线管架设时因自身癫痫发作致使射钉枪与其额部发生撞击意外导致开放性颅脑损伤而死亡。

（二）事故性质

杨微作业时因自身癫痫发作使射钉枪与其额部发生撞击意外导致开放性颅脑损伤而死亡。经调查认定，“11.04”机械伤害事故不是一起一般生产安全责任事故。

四、事故防范和整改措施

1.海南联合资产管理有限公司和海南献林建设安装工程有限公司应从这起事故中深刻吸取教训，进一步夯实安全生产主体责任，落实安全生产教育培训、生产安全事故隐患排查等制度，加强对工作人员的安全教育，杜绝类似事故的发生。

2.海南黎明工程建设监理有限公司应从这起事故中深刻吸取教训，严格督促被监理单位严格落实安全生产措施，认真执行安全生产管理规定，强化安全生产检查，杜绝类似事故的发生。

3.海口市住建局、海口市综合行政执法局龙华分局要对施工作业过程中存在的违规行为依法依规进行处置。

4.滨海街道加大日常巡查力度，结合入社区、入企业、入家庭的方式，通过发放宣传资料、流动宣传车、悬挂宣传条幅、 LED 屏幕滚动等方式，强化相关法律法规的宣贯及学习，结合事故警示案例、暴露隐患问题和危险作业行为等内容进行推送，全方位普及安全生产知识，提升辖区安全生产氛围，并将整改落实情况形成报告报送区安委办。

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